Миокардит у детей
Миокардит — это воспалительное поражение сердечной мышцы различного происхождения у пациентов без аномалий развития коронарных артерий и без повреждения питающих сердце сосудов. Обычно болезнь вызывает вирусная инфекция. Воспаление может сохраниться и после ее излечения. Болезнь развивается по аутоиммунному механизму: клетки организма распознаются собственной иммунной системой как антигены, связываются с образующимися антителами, и комплексы аутоантиген + аутоантитело провоцируют аутоиммунное воспаление Источник:
Миокардит у детей: проблемы и решения. Никитина И.Л., Вершинина Т.Л. МС. 2017. №1. с.238-245.
Причины возникновения
Воспалительный процесс в миокарде (сердечной мышце) может запускать широкий спектр причин: вирусы, бактерии, грибки, паразиты, аутоиммунные процессы, токсины.
У детей наиболее распространенная причина миокардита — вирусная инфекция. К числу кардиотропных (способных поражать сердце) вирусов относятся:
- Энтеровирусы. Это группа РНК-содержащих вирусов, которые передаются преимущественно контактно-бытовым путем: через воду, пищевые продукты, реже — воздушно-капельным. Они поражают кишечник с симптомами диареи, могут протекать под «маской» ОРВИ или ангины, способны вызывать специфическую сыпь с локализацией на слизистой рта, ладоней и подошв — эпидемическую вирусную пузырчатку. Возможны стертые варианты инфекции и тяжелые — с признаками менингита и энцефалита (поражения мозговых оболочек и мозга).
- Вирус Эпштейна–Барр. Это герпесвирус шестого типа, которым инфицировано около 50% детей в возрасте 5 лет и 90–95% взрослых. Передается воздушно-капельным и фекально-оральным путем, при поцелуях, через посуду. Поражает миндалины, лимфоциты и лимфоузлы. Также может поражать моноциты (клетки крови), провоцировать увеличение печени и селезенки, давать длительное повышение температуры до субфебрильных цифр (37–38°C), синдром хронической усталости.
- Гепатит С. Этот вирус вызывает повреждение клеток печени, передается через кровь и от матери к ребенку внутриутробно. В большинстве случаев протекает изначально бессимптомно. Спустя месяцы и годы после заражения способен вызвать желтуху и цирроз — перерождение печени в рубцовую ткань, а также спровоцировать развитие опухоли печени.
- Парвовирус В19. Высококонтагиозное заболевание, которое передается воздушно-капельным путем и через плаценту матери к ребенку. Эта инфекция сопровождается сыпью. Кроме общеинфекционных явлений (повышение температуры, головная боль), характерно наличие стойкого покраснения щек, высыпаний в области конечностей и туловища, снижение гемоглобина и эритроцитов в клиническом анализе крови.
- Герпес шестого типа. Передается преимущественно через слюну и воздушно-капельным путем. Около 30% детей от 6 месяцев до трех лет инфицировано этим типом вируса. Дебют сопровождается высокой температурой, на 3–5 день лихорадки появляется сыпь в виде розовых пятен, бледнеющих и исчезающих при надавливании, а также слегка уплотненных папул. У ребенка увеличиваются периферические лимфоузлы, особенно шейной локализации. Провоцирует синдром хронической усталости, поражение нервной ткани, печени и легких.
- Аденовирусы. Составляют до 10% ОРВИ. Проявляются воспалением носа и глаз с отделяемым, ротоглотки, бронхов и трахеи с кашлем, а также воспалением желудка и кишечника.
На перечисленные вирусные инфекции приходится более половины случаев миокардита у ребенка. Но есть и десятки других возбудителей (вирусных и бактериальных), которые могут вызвать воспаление сердечной мышцы.
Лимфоцитарный и гигантоклеточный миокардиты связаны с аутоиммунными механизмами (поражение сердечной ткани собственным иммунитетом). Это наиболее тяжелые варианты, которые часто требуют в прогнозе пересадки сердца.
Также миокардит может развиваться на фоне системных болезней соединительной ткани. У детей сердце может поражаться при красной волчанке, ювенильном ревматоидном артрите, склеродермии.
Миокардит часто сопровождает кардиомиопатию (увеличение размеров сердца и утолщение его стенок). Вероятность обнаружения воспалительного процесса сердечной мышцы у пациента с дилатационной кардиомиопатией (связанной с увеличением размеров полостей сердца) достигает 16%, а при гипертрофической — 46%.
Патогенез
Патогенез рассмотрим на примере наиболее часто встречающегося вирусного миокардита.
Первая фаза — вирусное поражение миокарда. Вирус внедряется в ДНК, размножается. В этой фазе его может остановить иммунитет ребенка. В таком случае наступает выздоровление через 2–4 недели.
Так обычно протекает миокардит у подростков. Но у детей младшего возраста у патологии часто более тяжелое течение, состояние осложняется сердечной недостаточностью. Это связано с повышенной экспрессией рецепторов CAR (особого белка), которые выступают мишенями для вирусов.
Вторая фаза — аутоиммунное поражение миокарда. После выздоровления вирусный геном может не покинуть клетку полностью. В таком случае миокардит становится хроническим. Возникает вторичное поражение миокарда собственными антителами с персистирующей миокардиальной дисфункцией (нарушением функции сердца).
Третья фаза — это ремоделирование (перестройка) миокарда. Устойчивое изменение его структуры ведет к формированию дилатационной кардиомиопатии (патологии сердца из-за расширения желудочков).
Классификация заболевания
По периоду возникновения миокардит бывает:
- врожденный;
- приобретенный.
По этиологии:
- вирусный;
- бактериальный;
- грибковый;
- спирохетозный (вызванный спирохетами — возбудителями сифилиса и клещевых боррелиозов);
- риккетсиозный (вызванный риккетсиями, которые провоцируют лихорадку: они передаются через укусы насекомых и паразитов);
- аллергический;
- токсический;
- аутоиммунный;
- идиопатический (неустановленной причины).
По патогенетическому варианту:
- вирусный — при подтверждении наличия вирусного генома в кардиомиоцитах (клетках сердца);
- иммунный — вызван аутоиммунным воспалением, которое протекает на фоне отсутствия ДНК вируса;
- смешанный — сочетание двух вариантов.
По локализации:
- Очаговый. Воспаление части сердечной мышцы, протекает легко (с возможной одышкой, болями в сердце, изменениями на ЭКГ).
- Диффузный. Протекает тяжелее, так как поражается весь миокард. Сопровождается расширением всех камер сердца и сердечной недостаточностью.
По тяжести воспаления сердца:
- Легкий. Определяется отсутствием увеличения размеров сердца и сердечной недостаточности, нарушений сердечного ритма.
- Среднетяжелый. Отмечается умеренное увеличение размеров сердца, умеренная сердечная недостаточность, нарушения ритма в виде частых экстрасистол, блокады проведения электрического импульса в сердце второй степени (определяется по ЭКГ).
- Тяжелый. Проявления кардиомегалии (увеличения размера сердца), сердечной недостаточности и нарушения ритма выражены максимально.
По клиническому течению миокардит бывает:
- острый — до шести недель;
- подострый — до трех месяцев;
- хронический — более трех месяцев.
В классификации по клиническому течению возможно также выделение молниеносного варианта — до двух недель от начала миокардита. Это самая неблагоприятная форма заболевания с высоким риском летального исхода, которая развивается в основном у грудных детей.
Симптомы детского миокардита
Многие случаи миокардита протекают в бессимптомной форме. Если симптомы есть, они неспецифичны. Пациентов беспокоит:
- снижение переносимости физических нагрузок;
- ограничение активности;
- боль в грудной клетке.
Клинические критерии, которые применяют в диагностике миокардита:
- острая боль в груди, имитирующая инфаркт миокарда;
- впервые возникшая одышка в покое и при нагрузке, слабость с возможными признаками сердечной недостаточности;
- сердцебиение;
- обмороки.
Другие симптомы:
- повышение температуры тела до 38°C, установленное до появления симптомов со стороны сердца;
- пальпируемое увеличение печени;
- рвота;
- плохой аппетит.
У некоторых пациентов миокардит диагностируют только после наступления состояния клинической смерти с возможной успешной реанимацией.
Симптомы миокардита у новорожденных неспецифические: лихорадка, вялость, плохой аппетит, слабое сосание. При развитии сердечной недостаточности возможно посинение кожи, частый пульс, одышка, периодическая остановка дыхания, потливость.
Возможные осложнения
Миокардит — общий термин, который не характеризует тяжести процесса. Он может варьировать по клиническому течению от бессимптомных форм до тяжелого воспаления, которое вызывают жизнеугрожающие нарушения ритма.
Осложнениями миокардита могут быть:
- острая сердечная недостаточность — быстро возникшая неспособность сердца обеспечить адекватный выброс крови для кровоснабжения внутренних органов, при которой происходит падение артериального давления ниже 80/20 мм рт. ст., нарушается сознание из-за недостатка кровоснабжения мозга, бледнеет кожа и холодеют конечности;
- дилатационная кардиомиопатия — увеличение сердца в размерах за счет увеличения объема предсердий и желудочков;
- различные аритмии (блокады, желудочковые нарушения ритма);
- поражение сердечных клапанов с развитием их стеноза (сужения) и/или недостаточности (увеличения диаметра);
- легочная гипертензия — повышение давления в легочной артерии, которое препятствует нормальному газообмену в легких;
- гипертрофия миокарда — увеличение толщины сердечной мышцы за счет утолщения ее волокон;
- тромбоэмболические осложнения — формирование тромбов (кровяных сгустков) в сердце и сосудах с риском рефлекторной остановки сердца;
- кардиогенный шок — падение артериального давления и адекватного кровоснабжения мозга и жизненно важных органов за счет снижения сократительной функции сердечной мышцы.
По данным исследований, проведенных в США, миокардит в 9% случаев становится причиной внезапной сердечной смерти у спортсменов юношеского возраста.
Диагностика
Для диагностики используют тесты первого и второго уровня.
Первый уровень позволяет установить вероятный миокардит. На нем для диагностики применяют различные клинические критерии, такие как одышка, тахикардия, слабость, нарушения сердечного ритма, боль за грудиной, возникновение отеков нижних конечностей, предшествующая инфекция Источник:
Проблемы диагностики миокардитов у детей. Летенкова Н.М. Педиатр. 2012. №3. с.21-26. Также используют данные инструментальных и лабораторных исследований:
- ЭКГ;
- суточный мониторинг сердечного ритма;
- стресс-тесты;
- эхокардиография;
- МРТ сердца;
- анализы на биомаркеры повреждения сердечной мышцы: тропонин Т, тропонин I и их соотношение.
Сцинтиграфия миокарда — исследование функций сердечной мышцы после введения в вену радиофармпрепарата с оценкой его накопления в миокарде требуется только при подозрении на саркоидоз (специфическое воспаление с формированием гранулем — участков уплотнения особого клеточного состава) или для дифференциальной диагностики с очаговыми фиброзно-рубцовыми изменениями миокарда.
К тестам второго уровня относят ангиографию и биопсию.
Ангиография детям нужна редко. Это исследование сосудов сердца при введении в них рентгеноконтрастного вещества. Обычно ее применяют у взрослых, чтобы отличить миокардит от ишемической болезни сердца, установив причину сердечной боли и нарушения функции миокарда. У детей ангиографию могут проводить при подозрении на врожденные аномалии коронарных сосудов сердца.
«Золотым стандартом» диагностики считается биопсия, но это инвазивная процедура, при которой получают фрагменты сердечной мышцы для гистологического исследования. По этой причине ее редко проводят детям.
Показания к биопсии:
- тяжелая сердечная недостаточность — проявляется выраженной одышкой и неспособностью к минимальной физической активности, тяжелыми нарушениями сердечного ритма, увеличением размеров сердца, выраженными периферическими отеками;
- длительно сохраняющаяся сердечная недостаточность с расширением полости левого желудочка, желудочковыми аритмиями, тяжелой атриовентрикулярной блокадой (нарушение проведения импульса от предсердий к желудочкам для адекватного сокращения и выброса крови);
- отсутствие эффекта от лечения через 1–2 недели.
Эндомиокардиальная биопсия предполагает получение минимум трех образцов ткани сердца размером 1–2 мм из левого и правого желудочка. Их исследуют гистологическим, иммуногистохимическим, геномным методами Источник:
Миокардит у детей: трудности диагностики и лечения. Басаргина Е.Н. Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. 2015. №2. с.152-160.
Лечение миокардита у детей
Лечение зависит от того, сохранена ли гемодинамика (нормальное кровообращение), развилась ли сердечная недостаточность и аритмии, а также от этиологии воспалительного процесса в сердце ребенка.
При гемодинамической стабильности лечение включает:
- постельный режим или резкое ограничение физической активности;
- возможно ограничение жидкости в случае сердечной недостаточности;
- ограничение соли до 1–2 г в сутки;
- медикаментозную терапию сердечной недостаточности: ингибиторы АПФ (снижают артериальное давление), бета-блокаторы (уменьшают нагрузку на сердце), диуретики Источник:
Принципы медикаментозной терапии миокардитов у детей. Садыкова Д.И. Вестник современной клинической медицины. 2013. №3. с.54-60 (мочегонные); - медикаментозную терапию нарушений ритма в соответствии с клиническими рекомендациями при различных аритмиях.
При миокардите противопоказаны сердечные гликозиды (препараты растительного происхождения для лечения сердечной недостаточности и некоторых нарушений ритма), так как они усугубляют повреждение сердечной мышцы и повышают показатели смертности пациентов Источник:
Современная стратегия лечения миокардитов у детей. Леонтьева И.В. Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2022. №1. с.28-38.
Противовирусную и иммуномодулирующую терапию не применяют в развитых странах, так как у них нет доказанной эффективности.
Источники
Цены
| Наименование услуги | Цена |
|---|---|
| Прием (осмотр, консультация) врача-кардиолога, к.м.н. повторный, лечебно-диагностический, амбулаторный | 3450 руб. |
| Прием (осмотр, консультация) врача-кардиолога, к.м.н. первичный, лечебно-диагностический, амбулаторный | 3500 руб. |
| Назначение схемы лечения (на срок до 1 месяца) | 2500 руб. |
| Эхокардиография (УЗИ сердца) | 3950 руб. |
| Консультация (интерпретация) с анализами и обследованиями сторонних организаций | 2900 руб. |
| Электрокардиография (ЭКГ) | 1550 руб. |
| Прием (осмотр, консультация) врача-детского кардиолога, к.м.н. первичный, лечебно-диагностический, амбулаторный | 3500 руб. |
| Прием (осмотр, консультация) врача-детского кардиолога, д.м.н. первичный, лечебно-диагностический, амбулаторный | 6500 руб. |
| Прием (осмотр, консультация) врача-кардиолога, ведущего специалиста первичный, лечебно-диагностический, амбулаторный | 4200 руб. |
С полным прайс-листом можно ознакомиться в регистратуре или задать вопрос по телефону
* Администрация клиники принимает все меры по своевременному обновлению размещенного на сайте прайс-листа, однако во избежание возможных недоразумений, советуем уточнять стоимость услуг в регистратуре или в контакт-центре по телефону +7 (812) 445-65-77.
Размещенный прайс не является офертой. Медицинские услуги оказываются на основании договора.
Наши специалисты
