Вывих тазобедренного сустава у детей
Вывих тазобедренного сустава (ТБС) у детей происходит после начала ходьбы в связи с его недоразвитием. Эту патологию лечат консервативными методами, но они наиболее эффективны в первый год жизни. Терапия становится более агрессивной и не всегда успешной на втором году жизни. После полутора лет решать проблему часто приходится хирургическим способом.
Для проведения как консервативного, так и хирургического лечения вывиха бедра у детей можно обратиться в «СМ-Клиника».
Анатомия болезни
Тазобедренный сустав образован головкой бедренной кости, которая вращается в вертлужной впадине таза. При дисплазии они теряют нормальное соприкосновение. В процессе роста ребенка эта аномалия усугубляется, что затрудняет лечение и ухудшает прогноз патологии.
Причина тазобедренного вывиха у детей — недоразвитие вертлужной впадины и слабый связочно-мышечный аппарат. В 2–3% случаев вывих формируется внутриутробно (его называют тератогенным) на ранних стадиях эмбриогенеза Врожденный вывих бедра. URL: https://static-eu.insales.ru/files/1/7562/3243402/original/travm_i_ortop_detskogo_i_podr_vozr._klinich_rekomend_str.pdf.
Классификация заболевания
По классификации (М. В. Волков, Г. М. Тер-Егиазаров, В. Д. Дедова) выделяют такие стадии формирования врожденного вывиха тазобедренного сустава у детей:
- предвывих — головка бедра все еще центрирована (сопоставляется с вертлужной впадиной), но суставная капсула растянута, поэтому головка то вывихивается, то возвращается в правильное положение (симптом соскальзывания);
- подвывих — происходит смещение головки бедра, но она остается в суставе;
- вывих — головка полностью теряет контакт с вертлужной впадиной.
Степени тяжести по рентгенологической картине:
- I степень — головка смещена наружу, но остается внутри впадины;
- II степень — головка располагается выше горизонтальной линии Y-образных хрящей;
- III степень — расположение головки бедра над козырьком впадины;
- IV степень — крыло подвздошной кости покрывает головку;
- V степень — смещение головки достигает края крыла подвздошной кости.
По распространенности вывих может быть односторонний и двусторонний. Односторонний встречается в 1,5–2 раза чаще Диагностика и лечение врожденного вывиха бедра. URL: https://nczd.ru/wp-content/uploads/2023/08/diag-i-lech-vivikh-2022.pdf. Левая сторона поражается в 1,5–2 раза чаще правой.
Причины и факторы риска
У девочек вывихи встречаются в 3 раза чаще, чем у мальчиков Врожденный вывих бедра. URL: https://static-eu.insales.ru/files/1/7562/3243402/original/travm_i_ortop_detskogo_i_podr_vozr._klinich_rekomend_str.pdf. Причины патологии неизвестны. Несколько теорий объясняют развитие этого заболевания хромосомными аномалиями, нарушениями эмбрионального развития, наследственностью, тесным расположением плода в утробе матери, дисфункцией щитовидной железы у матери, влиянием гормона прогестерона.
Симптомы вывиха ТБС у детей
Обычно вывиха тазобедренного сустава у новорожденных еще нет: он происходит после начала ходьбы. Однако у детей раннего возраста может быть состояние предвывиха. Его проще обнаружить сразу после родов, так как в дальнейшем в первые месяцы жизни ребенка симптомы становятся незаметными. У малыша проверяют симптом соскальзывания (другие названия: симптом щелчка, симптом вправления-вывихивания). Суть этого симптома состоит в том, что из-за растяжения капсулы головка бедра с легкостью перекатывается через возвышение края вертлужной впадины. Руки врача при выполнении движений ощущают щелчок, но звука, слышимого ухом, нет Источник:
Методика восстановления детей раннего возраста после врожденного вывиха тазобедренного сустава. Басиева М.Т. Актуальные научные исследования. сборник статей XVIII Международной научно-практической конференции. 2024. с.160-162.
Врач делает пробу следующим образом: он укладывает ребенка с согнутыми ногами под прямым углом в коленных и тазобедренных суставах, затем отводит бедро и немного тянет его. Давлением пальцев он может вывихнуть и вправить сустав.
Уже в возрасте старше двух недель этот симптом остается положительным только у 25% малышей Диагностика и лечение врожденного вывиха бедра. URL: https://nczd.ru/wp-content/uploads/2023/08/diag-i-lech-vivikh-2022.pdf.
Симптомы вывиха тазобедренного сустава у детей до года:
- ограничен объем отведения бедра;
- повышен тонус приводящих мышц;
- возможен блок отведения бедра, если головка бедра упирается в подвздошную кость.
В случае одностороннего вывиха в положении ребенка с согнутыми ногами, отведенными тазобедренными суставами продольная ось больного бедра проходит выше, чем здорового, а мягкие ткани западают на поврежденной стороне.
Другие признаки одностороннего вывиха:
- увеличивается глубина паховой и ягодично-бедренной складок;
- складки выглядят асимметричными;
- укорочение конечности (редко), которое определяют по уровню надколенников (он ниже на стороне вывиха).
Все перечисленные симптомы не позволяют диагностировать врожденный вывих тазобедренного сустава у новорожденных, а лишь становятся поводом, чтобы заподозрить эту патологию. Пациента направляют на УЗИ, с помощью которого можно исключить или подтвердить диагноз Источник:
Методика ультразвуковой диагностики врожденного вывиха тазобедренного сустава у детей. Алешкевич А.И., Норко Р.М. БГМУ: 90 лет в авангарде медицинской науки и практики. Сборник научных трудов. 2011. с.159.
В то время как до начала ходьбы определить симптомы сложно, после того как ребенок начнет ходить, они становятся очевидными, и клиническая диагностика вывиха ТБС у детей больше не представляет затруднений. У детей старше года наблюдаются нарушения походки:
- «Ныряющая» хромота — при одностороннем вывихе. Колено на стороне поражения сгибается сильнее, туловище при каждом шаге наклоняется вперед, опираясь на колено.
- «Утиная» походка — при двустороннем вывихе. Представляет собой ходьбу с переваливанием с одной ноги на другую.
Другие симптомы:
- поясничный лордоз (изгиб позвоночника животом вперед) у ребенка в положении стоя усилен;
- тонус ягодиц понижен;
- симптом Тренделенбурга — при нагрузке на вывихнутую конечность таз перекашивается на противоположную сторону;
- большой вертел смещен (при высоком вывихе);
- возможно укорочение конечности в широких пределах — от 0,5 до 9 см;
- пассивное (руками врача) отведение бедра ограничено;
- амплитуда вращательных движений увеличена, особенно вращение наружу;
- положение вращения наружу может стать естественным положением конечности, которое обнаруживают в состоянии покоя;
- симптом Шассеньяка — при подвывихе бедра объем внутренней ротации (разворота внутрь) при согнутых ногах достигает 70 градусов и более.
Маленькие пациенты, которые уже могут описать свои симптомы, жалуются на утомляемость, слабость, неустойчивость при ходьбе.
Возможные осложнения
После вправления вывиха может развиться асептический некроз головки бедра: отмирание костной ткани.
При нелеченом вовремя вывихе возможно необратимое патологическое изменение в ТБС, которое потребует операции по эндопротезированию, — диспластический остеоартроз (поражение хряща, костных структур и мягких тканей сустава, вызванное нарушениями при внутриутробном развитии и после рождения).
Диагностика
Для диагностики вывиха тазобедренного сустава у детей используют инструментальные методы:
- УЗИ. Основной способ диагностики от рождения до 6 месяцев. Его данных достаточно, чтобы принять решение о лечении заболевания. С помощью УЗИ не только устанавливают диагноз, но и проводят мониторинг развития сустава в динамике.
- Доплерография. Вариант УЗИ, который позволяет оценивать кровоток в пораженном суставе. Используют для выявления возможных нарушений кровообращения, которые становятся причиной дистрофических изменений головки бедра.
- Рентгенография. Используют у некоторых детей с трех месяцев. Рентгенография становится основным методом диагностики после полугода. Исследование позволяет определить факт вывиха бедра и степень тяжести.
- КТ и МРТ. Основные методы диагностики вывиха у пациентов старше пяти лет. Их могут использовать для уточнения диагноза и в более раннем возрасте, если результатов УЗИ или рентгенографии недостаточно для достижения диагностических целей.
Очень редко применяют артроскопию. Ее назначают детям не ранее 8–10 лет и только в тех случаях, когда ее результаты могут повлиять на лечебную тактику Источник:
Анатомо-клиническая характеристика врожденной патологии тазобедренного сустава у детей. Дуйсенов Н.Б., Дюсембаева А.Т., Муканова С.М. Вестник Казахского национального медицинского университета. 2014. №4. с.71-72. Артроскопия представляет собой инвазивное исследование, при котором врач через небольшой разрез в области тазобедренного сустава вводит в его полость тонкую трубку с видеокамерой и освещением, чтобы осмотреть сустав изнутри.
Лечение вывиха тазобедренного сустава
Для лечения в первые полтора года жизни ребенка используют консервативные методы, а в более поздние сроки часто делают операции.
Консервативная терапия
Функциональное лечение эффективно, если его провели своевременно. Эффективность консервативной тактики составляет:
- 95% в первые 6 месяцев жизни ребенка;
- 78% во втором полугодии Диагностика и лечение врожденного вывиха бедра. URL: https://nczd.ru/wp-content/uploads/2023/08/diag-i-lech-vivikh-2022.pdf.
До года консервативные методы превосходят в эффективности хирургические, которые обеспечивают не более 50% успешных результатов.
Функциональное лечение наиболее эффективно, если его проводят в первые 5–7 дней жизни ребенка. Такая ранняя терапия возможна, если вывих обнаружили при обследовании малыша в родильном доме. Своевременная помощь позволяет тазобедренному суставу нормально развиваться с первых месяцев жизни.
Терапия в первые полгода жизни ребенка
Варианты лечения в первые полгода жизни:
- Отводящие шины. Это ортопедические изделия, которые фиксируют ноги ребенка в разведенном состоянии с помощью трубки регулируемой длины (прикрепляются с помощью манжет — обхватывают бедра).
- Подушки Фрейка. Подушка фиксируется между ногами ребенка благодаря лямкам на плечах. Она обеспечивает разведение и сгибание тазобедренных суставов. Подушки Фрейка способствуют правильному формированию вертлужной впадины.
- Стремена Павлика. Это тканевой грудной бандаж, где к поясу фиксируются ремни, захватывающие стопы в виде стремени. При этом колени находятся в согнутом состоянии, а тазобедренные суставы — в согнутом и разведенном. Стремена Павлика способствуют правильному формированию вертлужных впадин.
- Ортез Тюбингера. Это фиксаторы на бедра, соединенные распоркой между ногами, которые прикрепляются к воротнику на шее с помощью веревочки. Обеспечивают подвижность ребенка, правильное формирование вертлужных впадин.
Принцип лечения состоит в том, что суставу придают положение отведения, но активные движения сохраняются Источник:
Биохимические изменения в тканях и синовиальной жидкости тазобедренного сустава при врожденных и дегенеративно-дистрофических заболеваниях у детей и подростков. Кожевников О.В., Кралина С.Э., Фурцева Л.Н., Богданова И.А., Савостьянова Н.М. Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2016. №3. с.33-40. В результате он постоянно находится во вправленном положении и нормально развивается.
Стремена Павлика получили наибольшее распространение среди детских ортопедов. Они удобнее отводящих повязок, так как дают возможность регулировки сгибания в зависимости от тяжести дисплазии. При этом область промежности остается открытой, что облегчает родителям процесс ухода за ребенком.
В течение 3–4 недель достигается необходимое сгибание в суставах и степень разведения ног подтягиванием лямок раз в 4 дня. При вывихе сгибание увеличивают до 70–80 градусов.
Дополнительно используют:
- лечебную отводящую гимнастику;
- сухое тепло;
- анальгетики, обычно в форме свечей.
Стремена могут сочетаться с отводящей прокладкой или подгузниками.
Контроль эффективности лечения оценивают не только клиническими методами, но и с помощью УЗИ, реже — рентгенографии.
Через 4 недели достигается уровень сгибания до 90 градусов, после чего в таком положении конечности удерживаются в течение 6 месяцев.
Ортез носят непрерывно. Даже купают ребенка в нем. При его смене один человек удерживает ноги ребенка в необходимом положении, в то время как другой меняет ортез.
Длительность лечения составляет 3–6 месяцев. Все зависит от тяжести вывиха: при предвывихе и подвывихе лечение завершается быстрее по сравнению с вывихом.
Дальнейшее лечение после стремян проводят с использованием абдукционной шины Виленского. Эта конструкция представляет собой распорку с винтом посередине. На ее концах находятся манжеты, которые устанавливают на голени или бедра. Ходить ребенку можно только через 10 месяцев после успешного лечения. До этого времени можно обучать малыша ползать.
Терапия во втором полугодии жизни ребенка
У детей во втором полугодии жизни лечение проходит следующим образом:
- Вывих вправляют.
- Конечности фиксируют в функциональных гипсовых повязках.
Этот подход к терапии требуется при позднем обнаружении вывиха или неадекватном раннем лечении. Мягкими ортезами удержать конечности в нужном положении уже невозможно. Приходится использовать жесткие. Эта методика применима до двух лет при отсутствии признаков невправимости сустава.
Первую повязку устанавливают на месяц, затем ее меняют. Вторую носят еще 3–4 месяца. Затем ее заменяют шиной Виленского. Критерии эффективности лечения определяют по рентгеновским снимкам. Нагрузка на нижние конечности разрешена не ранее, чем через 8 месяцев после успешного лечения.
Постепенное вытяжение в вертикальной плоскости — способ позднего лечения в ситуациях, когда сразу вправить сустав нельзя. Вытяжение проводят вдоль оси тела и в сторону. Методику применяют для детей до двух лет, в основном с двусторонними вывихами Источник:
Заболевания тазобедренного сустава у детей. Диагностика и хирургическое лечение. Ахтямов И.Ф., Абакаров А.А., Белецкий А.В., Богосьян А.Б., Соколовский О.А. 2008..
Вытяжение регулируется грузами блоков. Первоначально ноги отводят на 30–40 градусов, а ежедневное увеличение составляет 10–15 градусов. Длительность вытяжения до максимального уровня отведения бедра составляет 10–14 дней. Затем начинают вытяжение в горизонтальной плоскости. Длительность второго этапа — еще 8–10 дней.
После вытяжения сустав вправляют под наркозом и накладывают гипсовую повязку с фиксацией под углом отведения 90 градусов. Периодически повязки меняют, закрепляя конечности в других положениях. Ходить можно через 12 месяцев после успешного вправления, а до этого времени следует научиться ползать.
Хирургическое лечение
Варианты хирургического лечения:
- Детям до полутора лет может потребоваться открытое (хирургическое) вправление вывиха, если консервативные методы не работают. Это операция на мягких тканях без рассечения костей.
- Детям старше полутора лет проводят вправление и хирургическую коррекцию бедра и вертлужной впадины. Выполняют укорачивающую корригирующую остеотомию бедра и остеотомию таза по Солтеру: формируют новую вертлужную впадину, при этом головка бедренной кости полностью покрывается гиалиновым хрящом, что препятствует разрушению сустава в будущем. Операцию могут выполнить в один этап, но в тяжелых случаях потребуется два вмешательства.
Также в рамках консервативного лечения могут проводить малые хирургические операции: рассечение некоторых мышц для снижения их влияния на сустав.
Источники
Цены
| Наименование услуги | Цена |
|---|---|
| Назначение схемы лечения (на срок до 1 месяца) | 2500 руб. |
| Назначение схемы лечения (на срок от 1 месяца) | 2900 руб. |
| Наложение/замена полимерного гипса I кат. сложности | 4750 руб. |
| Вправление вывиха сустава I кат. сложности | 4200 руб. |
| Консультация кандидата медицинских наук | 3500 руб. |
| Прием (осмотр, консультация) врача лечебно-диагностический, амбулаторный в ночное время (с 22.00 до 8.00) | 2700 руб. |
| Консультация (интерпретация) с анализами и обследованиями сторонних организаций | 2900 руб. |
| Прием (осмотр, консультация) врача-травматолога-ортопеда первичный, лечебно-диагностический, амбулаторный | 2300 руб. |
С полным прайс-листом можно ознакомиться в регистратуре или задать вопрос по телефону
* Администрация клиники принимает все меры по своевременному обновлению размещенного на сайте прайс-листа, однако во избежание возможных недоразумений, советуем уточнять стоимость услуг в регистратуре или в контакт-центре по телефону +7 (812) 445-65-77.
Размещенный прайс не является офертой. Медицинские услуги оказываются на основании договора.
Наши специалисты
