Фенилкетонурия у детей
Фенилкетонурия (ФКУ) — это генетическое заболевание, которое приводит к накоплению аминокислоты фенилаланина в организме из-за врожденной недостаточности фермента фенилаланингидроксилазы. Его важно своевременно выявить, так как нелеченая патология нарушает развитие мозга ребенка, провоцирует снижение интеллекта и психические расстройства.
Статистика заболевания
Распространенность заболевания сильно отличается в разных странах. Самую высокую вероятность рождения ребенка с фенилкетонурией отмечают в Турции: один случай на 4370 новорожденных. Наименьшая распространенность заболевания в Японии — 1 на 80 500 Классическая фенилкетонурия и другие виды гиперфенилаланинемии. Клинические рекомендации. URL: https://www.pediatr-russia.ru/information/klin-rek/proekty-klinicheskikh-rekomendatsiy/%D0%9A%D0%A0%20%D0%A4%D0%9A%D0%A3_%D0%93%D0%A4%D0%90%20%D0%B2%20%D0%9C%D0%97%20%D0%A0%D0%A4.pdf.
В России заболеваемость неоднородна в разных регионах. По данным неонатального скрининга, самая высокая она в Курской области — один случай на 4735 новорожденных, а самая низкая — в Республике Тыва (примерно один случай на 18 тысяч). В Санкт-Петербурге рождается 1 ребенок с фенилкетонурией на 7600 новорожденных.
Причины фенилкетонурии у детей
Известно более тысячи мутаций, которые вызывают фенилкетонурию. Обычно болезнь связана с мутацией гена PAH. В результате понижается активность фермента фенилаланингидроксилазы (ФАГ).
В норме фенилаланин постоянно утилизируется за счет превращения в тирозин Источник:
Диагностика и лечение фенилкетонурии: возможности и перспективы. Бушуева Т.В. Российский педиатрический журнал. 2018. №21(5). с.306-311.. В свою очередь, из аминокислоты тирозина затем образуются биогенные амины (биологически активные низкомолекулярные белковые вещества) и пигмент меланин. Небольшое количество фенилаланина также используется для производства белковых молекул.
За превращение фенилаланина в тирозин отвечает фермент ФАГ. Если его в организме не хватает, то это влечет два последствия:
- фенилаланина становится все больше, потому что он не утилизируется;
- развивается дефицит тирозина.
Когда уровень фенилаланина повышается слишком сильно, начинается его превращение в другие вещества: метаболиты фенилаланина (фенилпируват, фенилацетат, фениллактат и другие). Они оказывают токсическое воздействие на организм.
С другой стороны, дефицит тирозина приводит к нехватке веществ, которые из него образуются: миелин (нужен для оболочек нервов), серотонин и норадреналин (важны для работы нервной системы и созревания мозга), меланин (пигмент, окрашивающий кожу).
Классификация
Фенилкетонурия относится к гиперфенилаланинемиям (состояниям с повышенным уровнем фенилаланина) Источник:
Обзор текущих и будущих методов лечения фенилкетонурии. Мамедова Рена Фирудин Кызы. Universum: химия и биология. 2024. №4(118). с.9-14.. Их делят на два типа:
- ФАГ-зависимая — связанная с дефицитом фермента ФАГ (по МКБ-10 классифицируется как E70.0 — классическая фенилкетонурия);
- ФАГ-независимая — связанная с нарушением биосинтеза или восстановления тетрагидробиоптерина (кофермент), который необходим для фермента ФАГ (E70.1 — другие гиперфенилаланинемии).
По максимальной концентрации фенилаланина в крови на момент выявления фенилкетонурии у новорожденных болезнь классифицируют по степеням тяжести: легкая, средняя или тяжелая.
Симптомы
Ребенок с фенилкетонурией рождается здоровым, без симптомов. Они проявляются спустя несколько месяцев.
Основные признаки фенилкетонурии у ребенка без лечения:
- вялость или беспокойство;
- отсутствие интереса ко всему происходящему;
- повышенный тонус мышц;
- сыпь на коже;
- при объективном обследовании определяются усиленные рефлексы.
При фенилкетонурии появляется запах, который называют «мышиным» Источник:
Основные аспекты лечения, восстановления и поддержки здоровья детей, больных фенилкетонурией. Быкова С.Т., Калинина Т.Г., Московская И.М. Пищевая промышленность. 2021. №11. с.8-14.. Он связан с выделением метаболитов фенилаланина через пот и мочу.
Если после рождения ребенка с фенилкетонурией болезнь не диагностировали, а лечение не назначили, то после полугода появляются такие симптомы у грудничков:
- отсутствие реакции на речь;
- ребенок не узнает людей;
- нет фиксации взгляда;
- нет интереса к игрушкам;
- ребенок не сидит, не переворачивается на живот.
При объективном обследовании врачи определяют уменьшение окружности головы. Зубы у ребенка прорезываются поздно. Кожа и волосы обычно светлые, глаза – голубые, что связано с дефицитом пигмента меланина.
Обычно фенилкетонурия у детей вовремя выявляется и лечится. Но даже у пациентов, которым назначено лечение, возможны такие симптомы, как:
- плохая концентрация внимания;
- замедленное речевое развитие;
- плохая память.
У многих встречаются пограничные психические расстройства, чрезмерная тревожность, эмоциональная неустойчивость, агрессивность.
Диагностика
Обычно ФКУ у новорожденных обнаруживают своевременно за счет скрининга: при рождении у малышей берут кровь на фенилаланин.
Если скрининг не проводили, то поводом для назначения этого анализа может быть:
- эпилепсия;
- умственная отсталость;
- «мышиный» запах;
- аутизм;
- тремор;
- первый фототип кожи (светлая кожа).
Верхней нормой фенилаланина в крови считается 120 мкмоль/л Классическая фенилкетонурия и другие виды гиперфенилаланинемии. Клинические рекомендации. URL: https://www.pediatr-russia.ru/information/klin-rek/proekty-klinicheskikh-rekomendatsiy/%D0%9A%D0%A0%20%D0%A4%D0%9A%D0%A3_%D0%93%D0%A4%D0%90%20%D0%B2%20%D0%9C%D0%97%20%D0%A0%D0%A4.pdf. Если уровень выше, то дальнейшая диагностика включает повторное определение фенилаланина, а также тирозина и соотношения этих двух веществ. Высокую вероятность ФКУ констатируют при соотношении более 3, в то время как в норме оно должно быть менее 1.
Для полной потери активности фермента характерен уровень фенилаланина более 1200 мкмоль/л. Это тяжелая форма заболевания, которую также называют классической.
Для подтверждения диагноза проводят генетические исследования. Они позволяют выявить мутации в генах. При неоднозначных результатах генетических анализов определяют птерины (кофактор для фермента ФАГ) в моче.
Для оценки потенциального ответа на кофакторную терапию проводят нагрузочный тест с препаратом сапроптерином в течение двух суток.
При наличии неврологических симптомов потребуется МРТ мозга. С трех лет можно также проводить КТ мозга для выявления отложения солей кальция (кальцификатов) в структурах полушарий головного мозга (базальных ганглиях). Для выявления эпилептической активности мозга проводят ЭЭГ.
По показаниям делают УЗИ брюшной полости, ЭКГ, эхокардиографию. Детям старше пяти лет проводят денситометрию — рентгенологическое исследование для оценки минеральной плотности костной ткани.
Лечение фенилкетонурии у детей
Тактика ведения пациентов отличается в зависимости от степени тяжести заболевания.
Легкая форма. Не всем детям, которые больны ФКУ, нужно лечение: при легкой форме симптомы фенилкетонурии отсутствуют, а существенных нарушений метаболизма нет. Таким пациентам потребуется лишь наблюдение и периодический контроль уровня фенилаланина в крови.
Умеренная форма. При этой степени тяжести заболевания ФКУ у детей частично сохраняется активность фермента ФАГ. Таким пациентам назначают диету Источник:
Опыт длительного применения специализированной аминокислотной смеси без фенилаланина у детей с фенилкетонурией. Горошко Л.В., Хасанов И.А. Лечащий врач. 2021. №1. с.28-30.. Потребность в медикаментозной терапии зависит от результатов теста на чувствительность к аналогу тетрагидробиоптерина.
Тяжелая форма. Активность фермента ФАГ минимальная. Ребенку понадобится строгая диета и, возможно, кофакторная терапия.
Диета
Ограничение фенилаланина — основной способ лечения заболевания. Диету назначают при его уровне в крови более 360 мкмоль/л.
Своевременное изменение питания позволяет предотвратить повреждение нервной системы. Насколько строгой будет диета, зависит от тяжести патологии. Из рациона исключают:
- мясо;
- рыбу;
- творог;
- морепродукты;
- сыр;
- яйца;
- бобовые;
- орехи;
- семечки;
- шоколад.
Все перечисленные продукты содержат в составе много белка: он состоит из аминокислот, в том числе — из фенилаланина.
Можно есть овощи, фрукты, злаки, мучную пищу. У грудничков продолжают грудное вскармливание или используют адаптированные детские смеси.
Пациентам назначают специализированные продукты питания. Это комплексы аминокислот без фенилаланина. Они компенсируют дефицит белка, который возникает в результате пищевых ограничений.
В среднем 1 г белка содержит 50 мг фенилаланина. Безопасным потреблением считается доза фенилаланина не более 90 мг/кг для детей первого года жизни, а в дальнейшем — не более 35 мг/кг.
Вылечить фенилкетонурию невозможно. Придерживаться диеты нужно в течение всей жизни. При снижении приверженности лечению в подростковом или молодом возрасте понижается IQ, увеличивается риск тревоги, депрессии, фобий и панических атак.
Медикаментозная терапия
Некоторым пациентам назначают сапроптерин. Его могут использовать вместо диеты или в дополнение к ней Источник:
Профилактика и диагностика врожденных пороков развития. Астраханцева М.А., Кику Павел Фёдорович, Воронин С.В., Сухова А.В. Здравоохранение Российской Федерации. 2021. №65(3). с.230-237.. Этот препарат улучшает метаболизм фенилаланина и позволяет безопасно употреблять белок в большем количестве.
Также врач назначает лечение при нарушениях, которые возникли в результате фенилкетонурии, например: дофаминергические средства (улучшающие передачу дофамина в клетках мозга) при треморе, железо и витамины при анемии, противоэпилептические средства при судорогах. Всем пациентам рекомендуют профилактический прием витамина D.
Возможные осложнения
У детей с нелеченой фенилкетонурией часто встречаются проблемы с кожей. Она очень чувствительна к солнечному свету, механическому раздражению, поэтому пациенты часто страдают от дерматита, экземы, гнойничковых инфекций.
При отсутствии лечения страдает и мозг: может развиться тяжелая и необратимая умственная отсталость.
У половины пациентов встречается эпилепсия. Также могут возникнуть другие неврологические осложнения: неспособность удерживать равновесие, дрожание рук, парезы и параличи. Их причина — уменьшение плотности белого вещества в мозге, а также недостаток дофамина, серотонина, норадреналина, которые образуются из тирозина.
В настоящее время осложнения почти не встречаются. Это связано с тем, что после внедрения скрининга фенилкетонурию у новорожденных выявляют вовремя.
Даже при отсутствии осложнений болезнь оказывает плохое влияние на качество жизни пациента. У 96% детей развиваются изменения в эмоциональной сфере, которые препятствуют социальной адаптации: повышенная тревожность, эмоциональная неустойчивость, гиперактивность, агрессия.
При несвоевременном начале лечения риск низкорослости повышается в 10 раз, а вероятность ожирения — в 7 раз по сравнению с теми, кто вовремя получил терапию.
Осложнения могут возникнуть и из-за диеты. Самыми частыми становятся гиповитаминозы B6, B12, B9, нехватка микроэлементов (цинк, магний, селен, железо), омега-3 кислот. Также у людей с фенилкетонурией ниже плотность минеральной ткани по сравнению со средними показателями в популяции, чаще встречается остеопения и остеопороз (хрупкость костей), но пока неизвестно, связано это с диетой или с самим заболеванием.
При фенилкетонурии у беременных женщин развиваются акушерские осложнения из-за влияния метаболитов фенилаланина на развивающийся плод. Возможные последствия:
- задержка развития;
- микроцефалия (уменьшение, недоразвитие мозга);
- врожденные пороки сердца;
- дефицит интеллекта.
Повышение уровня фенилаланина в период беременности до 360 мкмоль/л и выше приводит к снижению интеллекта у ребенка в 90% случаев. Уровень более 600 мкмоль/л повышает риск формирования сердечных пороков до 8–12%.
Профилактика
Снизить риск рождения ребенка с фенилкетонурией можно на этапе планирования беременности. У некоторых людей присутствует мутация гена PAH. Если она выявлена у обоих супругов, есть риск рождения ребенка с фенилкетонурией.
Для выявления мутаций можно пройти молекулярно-генетическое тестирование. Если у обоих родителей они есть, исключить рождение ребенка с фенилкетонурией помогут только вспомогательные репродуктивные технологии.
Кратко, как это происходит:
- Женщине назначают гормональные препараты.
- В середине цикла проводят пункцию (прокол) яичников для получения яйцеклеток.
- Оплодотворяют спермой супруга.
- Эмбрионы развиваются на питательной среде несколько дней.
- Проводят биопсию эмбрионов для исследования их генетического материала, а затем замораживают.
- В одном из следующих циклов здоровый эмбрион (без фенилкетонурии) переносят женщине в матку.
- В случае успеха наступает беременность. При неудаче в следующем цикле переносят другой генетически здоровый эмбрион. Попытки повторяют до наступления беременности.
Уменьшить влияние фенилкетонурии на здоровье поможет своевременное выявление патологии и раннее начало лечения. Для этих целей организуют скрининг: анализ на фенилаланин у новорожденных.
Популярные вопросы
Источники
Цены
| Наименование услуги | Цена |
|---|---|
| Назначение схемы лечения (на срок до 1 месяца) | 2500 руб. |
| Назначение схемы лечения (на срок от 1 месяца) | 2900 руб. |
| Разработка индивидуальной диеты I кат. сложности | 3700 руб. |
| Консультация (интерпретация) с анализами и обследованиями сторонних организаций | 2900 руб. |
| Оценка состава тела - биоимпедансный анализ | 2300 руб. |
| Прием (осмотр, консультация) врача-детского эндокринолога первичный, лечебно-диагностический, амбулаторный | 2300 руб. |
| Пероральный тест с нагрузкой глюкозой | 1550 руб. |
| Прием (осмотр, консультация) врача-детского эндокринолога повторный, лечебно-диагностический, амбулаторный | 2100 руб. |
| Проба с хорионическим гонадотропином (однодневная) | 1300 руб. |
| Прием (осмотр, консультация) врача-детского эндокринолога, к.м.н. первичный, лечебно-диагностический, амбулаторный | 3500 руб. |
| Прием (осмотр, консультация) врача-детского эндокринолога, д.м.н. первичный, лечебно-диагностический, амбулаторный | 5500 руб. |
С полным прайс-листом можно ознакомиться в регистратуре или задать вопрос по телефону
* Администрация клиники принимает все меры по своевременному обновлению размещенного на сайте прайс-листа, однако во избежание возможных недоразумений, советуем уточнять стоимость услуг в регистратуре или в контакт-центре по телефону +7 (812) 445-65-77.
Размещенный прайс не является офертой. Медицинские услуги оказываются на основании договора.
Наши специалисты
