Реактивный артрит у детей

В основе развития реактивного артрита у ребенка — перекрестная иммунная реакция. Антигены бактерий похожи на молекулы собственных тканей организма. Поэтому иммунитет атакует не только возбудителя инфекционного заболевания, но также кожу, суставы, а в редких случаях и другие ткани  Источник:
Клиническая динамика реактивного артрита у детей. Гулидова Н.С., Матвиенко Е.В., Кривдина Н.Д., Разинькова Н.С., Хмелевская И.Г., Миненкова Т.А. Вестник ВолГМУ. 2019. №2. с.78-80.

Внесуставные симптомы

Пациенты жалуются на повышенную температуру тела, слабость, снижение веса, мышечные боли, ощущение скованности. Часто воспаляются глаза.

Поражение кожи

Поражение кожи чаще всего бывает после перенесенного иерсиниоза (кишечной инфекции, которая передается от животных человеку через зараженную воду и продукты). Развивается кератодермия — локальное утолщение кожи из-за нарушения процесса ороговения эпидермиса. Она имитирует симптомы псориаза.

Поражение слизистых оболочек

У многих детей развивается афтозный стоматит. При нем во рту появляются афты — небольшие изъязвления. Их появление часто сопровождается жжением и болезненностью при приеме пищи  Источник:
Особенности дебюта и течения реактивных артритов у детей. Лебец И.С., Панько Н.А. ЗР. 2013. №6. с.37-42.

Неблагоприятные последствия реактивного артрита — трансформация в ювенильный ревматоидный артрит. Это хроническое воспаление суставов, значительно более тяжелое. В редких случаях реактивный артрит вызывает необратимые повреждения суставов, провоцирует развитие остеоартроза (поражение хряща и околосуставных структур), однако в большинстве случаев воспаление, даже если оно кажется тяжелым, проходит без последствий  Источник:
Факторы неблагоприятного течения реактивного артрита у детей. Отарбаев Н.К., Абильмажинова Ж.Н., Молдатаев Н.Ж., Кульмагамбетова Т.И. Медицина и экология. 2007. №2. с.6-9.

После перенесенного иерсиниоза возможны тяжелые воспалительные процессы глаз с нарушением зрения.

Диагноз реактивного артрита суставов у детей устанавливают по критериям Amor. Всего используют 7 критериев. Диагноз считается подтвержденным при наличии первого критерия, а также минимум трех из шести оставшихся дополнительных.

1. Асептический артрит (воспаление суставов без участия бактерий), который протекает с такими возможными особенностями:

• воспаление одного сустава или асимметричное воспаление 2–3 суставов (олигоартрит);
• олигоартрит с поражением суставов пальцев нижней или верхней конечности в виде сосиски или олигоартрит в сочетании с болью в пятке и позвоночнике;
• при биопсии синовиальной оболочки сустава определяется периваскулярный воспалительный процесс (вокруг сосудов), но без признаков гиперплазии (разрастания ткани).

2. Расстройства мочеиспускания в течение одного месяца до появления первых симптомов со стороны суставов. Этот критерий чаще применяют у взрослых, так как он отражает связь воспалительного процесса суставов с половыми инфекциями, которые вызывают уретрит (воспаление мочеиспускательного канала).
3. Диарея, которая предшествует воспалительному процессу суставов в течение одного месяца или меньше до появления первых симптомов. Данный критерий чаще применяют у детей, так как в детском возрасте реактивный артрит в основном развивается после перенесенной кишечной инфекции.
4. Конъюнктивит (воспаление слизистой оболочки глаза) менее чем за месяц до воспаления суставов.
5. Наличие характерных проявлений со стороны кожи и слизистых оболочек (кератодермия, афтозный стоматит).
6. Одно из двух обстоятельств, которые отражают наследственную предрасположенность у ребенка: наличие антигена HLA-B27 или зарегистрированные случаи по крайней мере одного из этих заболеваний среди ближайших родственников: реактивный артрит, анкилозирующий спондилит (воспалительное поражение позвоночника с постепенным развитием обездвиженности между позвонками — болезнь Бехтерева) или серонегативный олигоартрит (воспаление 1–4 суставов в первые 6 месяцев болезни при отсутствии ревматоидного фактора (РФ) в анализе крови).
7. Подтвержденные случаи инфекций, которые могут привести к развитию реактивного артрита.

При первичном обращении пациентов с жалобами на боль в суставах бывает трудно понять, с чем связано воспаление. Для постановки диагноза требуется осмотр ребенка, выяснение анамнеза (недавно перенесенные инфекционные заболевания), оценка состояния суставов, кожи, офтальмологический осмотр.

Лабораторные анализы для установления и уточнения диагноза:

• общий анализ крови — для артрита характерны увеличение показателя СОЭ (скорости оседания эритроцитов) и повышение уровня лейкоцитов, возможны также анемия и повышение уровня тромбоцитов;
• иммунологические исследования — определение СРБ, РФ, АСЛО;
• биохимический анализ крови — обычно в пределах нормы, но результат необходим для подбора лечения и контроля терапии;
• определение антител в крови к возбудителям реактогенных инфекций (например, уровня АСЛО при стрептококковых инфекциях глотки);
• тесты гемагглютинации для определения Salmonella или Yersinia;
• посев мочи, крови, синовиальной жидкости, фекалий — для определения причинного фактора;
• определение HLA-B27 молекулярно-генетическими методами — гена предрасположенности к иммуновоспалительным болезням суставов (болезни Бехтерева, псориатическому артриту и т. д.).

Состояние суставов оценивают не только клинически, но и с помощью инструментальных исследований. Для детей рентгенография и КТ нежелательны из-за лучевой нагрузки. Наиболее информативное и в то же время безопасное исследование — МРТ. На снимках врачи могут увидеть отек кости и синовиальной оболочки сустава. Возможно формирование костных наростов в зоне фиксации связок к костям.

При отсутствии технических возможностей для МРТ используют УЗИ. Метод помогает выявить утолщенную синовиальную оболочку и скопление синовиальной жидкости в суставе.

Задача лечения — контроль воспалительного процесса, предотвращение появления внутрисуставного выпота, его эвакуация, снижение риска необратимых изменений в суставе, купирование симптомов со стороны суставов, кожи, слизистых оболочек, глаз. Лечение продолжается от нескольких недель до нескольких месяцев  Источник:
Принципы лечения реактивных артритов у детей. Биянов А.Н. Актуальные вопросы педиатрии. Материалы межрегиональной научно-практической конференции с международным участием. 2015. с.15-17. В основном оно медикаментозное.

Противовоспалительная терапия

В основе лечения реактивного артрита — регулярный прием нестероидных противовоспалительных средств. Их применяют курсом в среднем около двух недель. После устранения воспаления суставов препараты отменяют. Этого лечения может оказаться достаточно.

Противовоспалительные средства одновременно и симптоматические (уменьшают боль), и патогенетические (блокируют патологическую воспалительную реакцию).

Глюкокортикоиды

Гормоны используют редко. Их могут назначить при тяжелом воспалительном процессе и/или полиэнтезите (боли в области прикрепления сухожилий). Глюкокортикоиды применяют внутрь.

Изредка возникает потребность во внутрисуставных инъекциях. Такие уколы показаны при развитии синовита — выраженном воспалении синовиальной оболочки со скоплением жидкости в суставной полости. Процедура предполагает одномоментное выполнение пункции сустава — эвакуации воспалительной жидкости. Внутрисуставные инъекции глюкокортикоидов нарушают метаболизм в хрящевой ткани, поэтому их выполняют не чаще, чем один раз в 4–6 месяцев.

Сульфасалазин

Противовоспалительный препарат для кишечника. Детям требуется длительное лечение. Оно продолжается даже после устранения суставного синдрома.

Антибактериальная терапия

Может потребоваться для уничтожения пускового микроорганизма.

Детям антибактериальную терапию назначают редко. В то время как у взрослых частой причиной реактивного артрита становится хламидия, которая вызывает хроническую инфекцию, у детей болезнь обычно возникает после кишечных инфекций. В отличие от хламидиоза, кишечные инфекции полностью проходят без антибиотиков, длительное персистирование патогенной микрофлоры в кишечнике нехарактерно. Поэтому на момент развития воспалительного процесса в суставах причинного возбудителя в организме уже нет. Соответственно, антибактериальная терапия для его уничтожения не нужна.

Доказательства эффективности антибиотиков в лечении реактивного артрита получены только у пациентов с хламидиозом.

Лечение при поражении глаз

В случае развития увеита (воспаления сосудистой оболочки глаза) офтальмологи назначают пациентам местные кортикостероиды. При иридоциклите (воспалении радужной оболочки глаза с кератодермией — усиление ороговения ладоней и подошв) требуется прием цитостатика метотрексата — препарата, который подавляет рост быстрорастущих клеток и блокирует развитие иммунного воспаления.

Реактивный артрит проходит самостоятельно и обычно без последствий. Сроки выздоровления колеблются от нескольких недель до четырех месяцев.

Самым клинически тяжелым и прогностически неблагоприятным считают реактивный артрит, который развился после иерсиниоза. Он протекает дольше, чаще приводит к воспалению глаз, поражению кожи, необратимым изменениям в суставах. У каждого третьего пациента длительность реактивного артрита превышает 3 месяца, а в среднем он продолжается 6,5 месяцев. Некоторые дети болеют больше года.

Так как главная причина реактивного артрита у детей — кишечная инфекция, для профилактики этого заболевания следует мыть руки перед едой и бороться с вредными привычками, такими как сосание пальцев, обкусывание ногтей.

Для подростков вероятная причина реактивного артрита — хламидийная инфекция. Для ее профилактики стоит использовать барьерные средства контрацепции и избегать частой смены половых партнеров.