Ретинопатия у недоношенных детей
Причины ретинопатии у недоношенных
Причина ретинопатии новорожденных — недостаточная зрелость глаза. Патология возникает у глубоко недоношенных детей.
В норме сетчатка полностью развивается к 38 неделе: к сроку нормальных родов. Все дети, которые рождаются раньше этого срока, появляются на свет с не полностью развитой сетчатой оболочкой глаза. Обычно это никак не проявляется симптомами, но изменения в глазном дне обнаруживают при офтальмологическом обследовании. Чем меньше гестационный возраст, тем более они выражены.
При глубокой недоношенности ретинопатия у детей имеет следующие клинические проявления: слабовидение, вплоть до слепоты. Чем меньше гестационный возраст, тем выше риск ухудшения зрения Источник:
Вариабельность генов, ассоциированных с бронхолегочной дисплазией и ретинопатией у недоношенных новорожденных. Малышева О.М., Михаленко Е.П., Мазур О.Ч., Кильчевский А.В. Молекулярная и прикладная генетика. 2024. Том 36. с.123-134.
Факторы риска
Факторы риска ретинопатии у недоношенных детей:
- рождение на сроке до 35-й недели (особенно до 32-й);
- масса тела ребенка на момент рождения менее 2 кг.
При весе ребенка до 1,5 кг ретинопатия у детей развивается с вероятностью 40–50%, при весе до 1 кг — в 52–73% случаев, при массе до 750 г — у 81–95% новорожденных Источник:
Влияние солнечной активности и срока гестации на развитие ретинопатии недоношенных. Кутимова Е.Ю., Фабрикантов О.Л., Матросова Ю.В., Шутова С.В. Саратовский научно-медицинский журнал. 2020. Том 16. №2. с.605-609.
Классификация
Фазы ретинопатии:
- активная — длится от трех до шести месяцев;
- регрессивная (рубцовая) — стадия остаточных изменений в глазном дне;
- реактивированная — повторная активация процесса (бывает после анти-VEGF терапии — введения препаратов, которые блокируют образование новых сосудов — неоангиогенез).
Регрессивная стадия неизбежно наступает как исход естественного течения болезни. Но она может быть преждевременной за счет лечения.
Выделяют такие стадии ретинопатии новорожденных в активной фазе, в зависимости от изменений глазного дна:
- I стадия — появляется плоская белая линия (демаркационная) на границе зон сетчатой оболочки с сосудами и без них. Это указывает на начальную васкуляризацию сетчатки (образование новых сосудов).
- II стадия — формируется гребень в области демаркационной линии, что говорит об активном ангиогенезе. Вновь образованные сосуды могут вызвать отек сетчатки.
- III стадия — разрастается фиброзная ткань и сосуды в области гребня. Появляются патологические изменения в заднем полюсе глаза, укрупняются артериовенозные шунты в периферическом отделе сетчатки.
- IV стадия — сетчатая оболочка частично отслаивается. Подстадии:
- IV A — без вовлечения макулы (желтого пятна в центре сетчатки, от сохранности которого зависит острота зрения: возможность читать, узнавать лица и видеть мелкие предметы);
- IV B — с вовлечением макулы.
- V стадия — происходит полная отслойка сетчатки. Подстадии:
- V A — диск зрительного нерва можно увидеть при офтальмоскопии;
- V B — диск не визуализируется;
- V C — дополнительно развиваются аномалии глаза (смещение хрусталика, помутнение роговицы и другие).
Классификация рубцовой стадии:
- I степень — минимальные изменения в периферическом отделе сетчатки, неизмененная центральная часть, отсутствие влияния на зрение.
- II степень — есть зоны без сосудов, с отложениями пигмента на периферии, зоны фиброза протяженностью не более 6 часовых меридианов, дистрофия и коагуляты (точки некроза) после лечения, но качество зрения довольно высокое и нет рубцовых изменений макулы.
- III степень — диск зрительного нерва деформирован, выявляют изменение положения центральной зоны сетчатки, которая обеспечивает максимум зрительного восприятия, остаточную фиброваскулярную ткань (частички волокон в сочетании с сосудами) за границами сетчатки, существенное ухудшение зрения.
- IV степень — есть складки на сетчатке, выпячивание в стекловидное тело, ограниченная отслойка. Врачи диагностируют существенное снижение зрительных функций, которое зависит от степени вовлеченности макулы.
- V степень — полная отслойка сетчатки, слепота, возможно сохранение светоощущения.
Если патологических изменений нет, рубцовой стадии присваивают степень 0. Зрительная функция в этом случае полностью сохраняется.
Как распознать заболевание
Симптомы ретинопатии недоношенных
Диагностика детской ретинопатии
Основные методы диагностики заболевания — различные способы оценки состояния глазного дна у младенцев:
- непрямая бинокулярная офтальмоскопия глазного дна — аппаратное бесконтактное исследование для визуализации сетчатки со зрительным нервом и сосудами;
- обследование с использованием ретинальной педиатрической камеры или портативной офтальмологической камеры — используют для качественной оценки и мониторинга заднего отдела глаза (сосудистой и сетчатой оболочки).
Диагностику проводят в условиях мидриаза (при расширении зрачка каплями).
Для уточнения диагноза, наблюдения, оценки отдаленных последствий применяют такие исследования:
- визометрия — диагностика остроты зрения;
- рефрактометрия — определение оптических свойств глаза (могут выявить миопию, дальнозоркость, астигматизм);
- офтальмотонометрия — измерение внутриглазного давления;
- биомикроскопия — бесконтактное исследование передних отделов глаза с увеличением с помощью щелевой лампы и микроскопа;
- периметрия (проводят с восьми лет) — исследование полей зрения;
- УЗИ глаза — аппаратное исследование, основанное на оценке отражения ультразвука от структур глаза (роговицы, хрусталика, стекловидного тела, сетчатки, глазных мышц);
- оптическое исследование и флюоресцентная ангиография сетчатки — исследование сосудов сетчатки с помощью внутривенного введения флюоресцеина и фиксации их состояния специальной камерой.
При некорректируемом снижении остроты зрения применяют электроретинографию (исследование электрических потенциалов сетчатки при раздражении лучами света) и зрительные вызванные потенциалы (оценку состояния зрительного нерва и коры головного мозга при зрительных стимулах).
Лечение детской ретинопатии
Безоперационные методики
Существует два эффективных метода лечения ретинопатии новорожденных без операции: интравитреальное введение анти-VEGF препарата и лазерная коагуляция сетчатки.
Интравитреальное введение анти-VEGF препарата
Этот препарат — ингибитор ангиогенеза (средство, угнетающее образование новых сосудов), который снижает уровень фактора роста эндотелия сосудов (VEGF). Он уменьшает разрастание сосудов в сетчатке. Методику применяют преимущественно при поражении заднего полюса глаза.
Единственный препарат, указанный в клинических рекомендациях в качестве разрешенных к применению при ретинопатии новорожденных, — ранибизумаб. Его вводят в стекловидное тело в дозе 0,2 мг. До и после инъекции используют капли с антибиотиками для профилактики осложнений.
После процедуры сохраняется риск повторной активизации ретинопатии, поэтому потребуется наблюдение в течение 70 недель. В случае реактивации проводят повторное введение анти-VEGF препарата.
В течение полугода можно выполнить до трех инъекций в один глаз, но и с интервалами не менее четырех недель.
Вариантом повторного лечения также может быть лазерная коагуляция.
Лазерная коагуляция сетчатки
Проводят в периферических зонах. Врачи наносят мелкие повреждения, что предотвращает отслойку. Процедура сложная, поэтому лечение ретинопатии у недоношенных детей этим методом должен проводить опытный детский офтальмолог, который прошел специальную подготовку. Неправильно выполненная коагуляция не только становится причиной неэффективности лечения ребенка, но и может спровоцировать прогрессирование ретинопатии.
Лазерокоагуляцию проводят двумя доступами: транссклеральным (через склеру и роговицу) или транспупиллярным (через переднюю часть глаза, минуя роговицу). Для достижения хорошего результата врачи коагулируют по меньшей мере три четверти аваскулярных (без сосудов) областей сетчатой оболочки.
Результаты оценивают через 1–2 недели. При необходимости проводят повторную процедуру. Окончательные результаты можно оценить через месяц.
Микрохирургическое лечение
При прогрессировании отслойки сетчатки на фоне терапии или у пациентов, которые не получали лечение, может потребоваться операция. Витрэктомия (удаление стекловидного тела) — основной метод лечения стадии IV A, который предотвращает тотальную отслойку сетчатки Источник:
Результаты хирургического лечения глаукомы в зависимости от стадии ретинопатии недоношенных. Косыгина С.А. FORCIPE. 2020. Том 3. с.635.
Операции при осложнениях (катаракте, глаукоме, отслойке сетчатки, синдроме передней камеры):
- склеральное пломбирование — установка наружного имплантата на склеру (белочную оболочку глаза), что обеспечит профилактику отслойки сетчатки;
- реконструкция передней камеры — восстановление анатомии переднего отдела глаза (между роговицей и радужкой);
- витрэктомия — удаление стекловидного тела или его части;
- ленсэктомия и ленсвитрэктомия — удаление хрусталика отдельно и одномоментно с частью стекловидного тела;
- синустрабекулэктомия — удаление части трабекулы, которое необходимо для улучшения оттока водянистой жидкости из глаза и снижения внутриглазного давления (применяют для лечения глаукомы).
Возможно сочетание нескольких перечисленных вмешательств в рамках одной операции Источник:
Лечение глаукомы, связанной с ретинопатией недоношенных, у детей. Хамроева Ю.А., Хамраева Л.С. Неонатология: Новости. Мнения. Обучение. 2024. Том 12. №2. с.44-48.
Прогноз
Возможные осложнения
Исходом активной фазы ретинопатии становится ухудшение зрения или даже слепота, но эти состояния не считаются осложнениями: это естественные исходы развития заболевания Источник:
Анализ и прогноз исходов ретинопатии у недоношенных детей, рожденных в различные сезоны солнечной активности. Кутимова Е.Ю., Матросова Ю.В., Шутова С.В. Медицина. 2020. №3. с.67-75.
Осложнения могут развиться в отдаленном периоде, в рубцовой фазе. Они приводят как к ухудшению зрения, так и к эстетическим дефектам.
Исходы ретинопатии делят на благоприятные и неблагоприятные. Благоприятными считаются степени рубцовой фазы от 0 до III, неблагоприятными — от IV до V.
Осложнения, которые развиваются при благоприятных исходах:
- Ретинальные и витреоретинальные дистрофии — дегенеративные изменения стекловидного тела и сетчаткой оболочки.
- Тракционный ретиношизис — расслоения и разрывы сетчатки.
- Отслойка сетчатки — отделение нейроэпителия (нервных клеток, воспринимающих свет) от пигментного эпителия.
Осложнения неблагоприятных исходов в отдаленном периоде:
- Отслойка сетчатки.
- Усиление фиброза (рубцевания) сетчатки.
- Осложненная катаракта (помутнение хрусталика).
- Вторичная глаукома (повышение внутриглазного давления с постепенной атрофией зрительного нерва).
- Формирование иридокорнеального контакта (контакта между радужкой и хрусталиком).
- Помутнение роговицы.
- Атрофические изменения глазного яблока.
- Кровоизлияния в стекловидное тело глаза.
Осложнением любой степени рубцовой фазы может быть тракция макулы (надрыв и отслойка центральной части сетчатой оболочки глаза, где происходит основная фокусировка изображений) с дальнейшим ухудшением зрения.
Профилактика ретинопатии недоношенных
Предотвратить заболевание невозможно: необходимо его своевременное выявление и лечение.
При рождении раньше срока никакой уход за недоношенным ребенком при ретинопатии не снижает риск ухудшения зрения. Сохранить его и уменьшить вероятность осложнений помогает только введение ингибитора ангиогенеза, лазерная коагуляция сетчатки или хирургическое вмешательство.
Источники
Цены
| Наименование услуги | Цена |
|---|---|
| Авторефрактометрия педиатрическая | 1210 руб. |
| Бужирование слезных точек и носослезного канала (1 глаз) | 4345 руб. |
| Биомикроскопия глазного дна | 880 руб. |
| Биомикроскопия переднего отрезка глаза | 880 руб. |
| Инъекция субконъюнктивальная (1 глаз) | 935 руб. |
| Кератометрия | 550 руб. |
| Офтальмологическое обследование стандартное: авторефрактометрия, визометрия, пневмотонометрия, биомикроскопия переднего отдела глаза, биомикроскопия глазного дна с узким зрачком | 3700 руб. |
| Подбор очков с простыми стеклами | 770 руб. |
| Подбор контактных линз | 1595 руб. |
| Промывание слезных путей (1 глаз) | 1375 руб. |
| Удаление инородного тела с конъюнктивы, с век | 1760 руб. |
| Установка лечебной линзы (1 линза) | 1815 руб. |
| Консультация (интерпретация) с анализами и обследованиями сторонних организаций | 2900 руб. |
| Консультация кандидата медицинских наук | 3500 руб. |
| Прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога первичный, лечебно-диагностический, амбулаторный | 2900 руб. |
| Прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога повторный, лечебно-диагностический, амбулаторный | 2850 руб. |
| Прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога, к.м.н. первичный, лечебно-диагностический, амбулаторный | 3500 руб. |
| Прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога, д.м.н. первичный, лечебно-диагностический, амбулаторный | 6500 руб. |
| Прием (осмотр, консультация) главного специалиста-офтальмолога первичный, лечебно-диагностический, амбулаторный | 6500 руб. |
| Прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога, ведущего специалиста первичный, лечебно-диагностический, амбулаторный | 3900 руб. |
С полным прайс-листом можно ознакомиться в регистратуре или задать вопрос по телефону
* Администрация клиники принимает все меры по своевременному обновлению размещенного на сайте прайс-листа, однако во избежание возможных недоразумений, советуем уточнять стоимость услуг в регистратуре или в контакт-центре по телефону +7 (812) 445-65-77.
Размещенный прайс не является офертой. Медицинские услуги оказываются на основании договора.
Наши специалисты
