Панариций у ребенка

После попадания инфекции в кожу начинается воспалительный процесс, который может распространяться на другие ткани. Особенности панариция по сравнению с гнойными процессами других локализаций:

• множество анатомических структур в одном месте (суставы, кости, сухожилия, их влагалища, синовиальные оболочки);
• обильная иннервация и сосудистая сеть пальцев;
• ячеистое строение подкожной клетчатки.

У детей мягкие ткани более гидрофильные (легче пропитываются воспалительным экссудатом), поэтому у них панариций встречается чаще и протекает тяжелее, чем у взрослых.

В пальце есть замкнутые фасциальные пространства — футляры для сухожилий, состоящие из двух слоев: внутреннего синовиального и наружного фиброзного, достаточно плотного. Поэтому здесь воспалительной жидкости некуда деваться. Она начинает оказывать сильное давление, нарушает кровообращение, вызывает боль. Фаза серозного пропитывания (начальная) при панариции короткая и быстро сменяется фазой некроза (отмирания) и гнойного расплавления тканей.

У новорожденных детей соединительнотканные перемычки в пальцах еще слабо развиты. Поэтому особенность панариция у новорожденных — возможность распространения инфекционного процесса не только в глубину, но и вдоль пальца. Возможно поражение двух расположенных рядом зон по типу «песочных часов», когда два гнойника соединены тонкой перемычкой.

У детей встречаются такие виды панариция:

• Кожный — самая легкая форма, поражает только кожные покровы пальца (образуется гнойник).
• Околоногтевой (паронихия) — воспалительный процесс околоногтевого валика.
• Подногтевой — воспалительный процесс под ногтем.
• Подкожный — воспаление локализовано на ладонной поверхности пальцев, распространяется на подкожную клетчатку.
• Костный — воспалительный процесс достигает такой глубины, что в него вовлекается костная ткань.
• Суставной — поражение пястно-фаланговых или межфаланговых суставов.
• Костно-суставной — сочетание двух предыдущих клинических вариантов. Обычно это результат распространения воспалительного процесса сустава на костную ткань  Источник:
  Кисть ребенка в проблеме гнойной остеологии: костный панариций. Гордиенко И.И., Цап Н.А., Гордиенко Р.О. Вестник УГМУ. 2020. №3. с.53-56.
• Сухожильный — с поражением сухожилий.
• Пандактилит — воспаление всего пальца.

В свою очередь, костный панариций делят на первичный и вторичный. Первичный развивается при глубоких повреждениях с инфицированием надкостницы. Он также может возникнуть путем распространения инфекции с током лимфы с кожи в глубокие слои пальцев (например, при эризипелоиде — инфекции коринебактерий животных при прямом контакте с продуктами животноводства, загрязненной почвой или водой). Вторичный костный панариций — следствие прогрессирования и отсутствия адекватного лечения подкожного панариция, паронихии, флегмоны сухожилия.

При отсутствии лечения панариций у детей может привести к осложнениям:

• распространению воспалительного процесса на костную ткань, на другие ткани кисти (флегмона);
• лимфангиту и лимфадениту (воспаление лимфоузлов и лимфатических сосудов кисти, предплечья).

В отдельных случаях возможно развитие сепсиса (гнойное заражение крови).

Возможные исходы даже при успешном лечении панариция:

• длительно сохраняющееся онемение пальца;
• нарушение роста ногтя;
• хронический остеомиелит фаланги пальцев, который потребует повторных операций;
• циркулярный некроз пальца (при нарушении техники проводниковой анестезии);
• грубые рубцы;
• деформации пальца;
• контрактуры (нарушения подвижности).

Качественная медицинская помощь, своевременное обращение к врачу и адекватное лечение позволяют избежать этих неблагоприятных исходов, а также добиться полного выздоровления пациента без последствий для функции и эстетики пальцев.

Консервативное лечение

При кожном панариции и паронихии проводят только местное лечение: ванночки с перманганатом калия, накладывают местные антибактериальные мази и гели (иногда под повязку). Возможно удаление эпидермиса над гнойником и эвакуация гноя. Затем потребуется регулярная обработка раны антисептиком и ранозаживляющими средствами. Перевязки нужны 2–4 дня. В период восстановления возможно проведение физиопроцедур.

Антибиотикотерапия необходима при глубоких воспалительных процессах, повышении температуры тела, признаках воспаления лимфатических сосудов и узлов, а также при ухудшении общего состояния пациента. Антибиотики по возможности назначают в пероральной форме, хотя маленьким детям, которые не могут проглотить таблетку, могут потребоваться инъекции  Источник:
К вопросу о консервативном лечении панариция. Петрушин А.Л. Пермский медицинский журнал. 2010. Том 27. №3. с.28-32.

Хирургическое лечение

Хирургические операции нужны в таких случаях:

• при формировании абсцесса — полости, заполненной гнойным содержимым;
• если образовался свищ — сквозной канал, который ведет на поверхность кожи или в другие анатомические структуры (например, в сустав);
• при вовлечении костной ткани.

Неофициальное правило, которое помогает врачам определиться с показаниями к операции: первая бессонная ночь требует выполнения хирургического вмешательства. Подразумевается, что интенсивная боль, которая не дает ребенку спать ночью, говорит о значительном повышении внутритканевого давления. Таким пациентам показано вскрытие гнойника, так как самостоятельное разрешение процесса под влиянием только антибиотиков маловероятно. Скорее всего, гнойник вскроется самостоятельно с образованием свища или распространением инфекционного процесса на другие ткани: расположенные рядом или более глубокие.

Основной метод хирургического лечения заключается во вскрытии и дренировании гнойного очага. Некротические ткани иссекают.

Операцию проводят под местной анестезией (используют проводниковую — инъекции, внутрикостное обезболивание) или под общим наркозом. Все зависит от возраста ребенка и травматичности предстоящего вмешательства. В то же время обычно инфильтрационную анестезию (нагнетание местного анестетика в ткани) обычно не применяют из-за повышения внутритканевого давления и усиления болевого синдрома. К тому же это дополнительная травма тканей с риском распространения инфекции и усугубление нарушения микроциркуляции.

Разрез обычно делают по боковой поверхности пальца. Врачи избегают выполнения разрезов по ладонной поверхности, так как это чувствительная и функционально важная зона, в которой наличие рубцов нежелательно. Также не делают разрезы в области суставов, чтобы не повредить связки.

При поражении ногтевой фаланги возможно выполнение клюшкообразного разреза — в случае появления накожного свища или абсцесса с некрозом кожи.

При тендовагините влагалище сухожилия вскрывают и дренируют в двух местах: в месте воспаления и в дистальном (ближе к концу пальца) отделе, который соответствует расположению слепого мешка влагалища. Сплошные разрезы вдоль всего сухожилия не делают. Особую осторожность врачи проявляют при выполнении разрезов I и V пальцев, чтобы не травмировать важные анатомические структуры (например, двигательные ветви срединного нерва).

В случае кожного панариция хирургическое вмешательство требуется редко. Если его и проводят, то операция заключается в полном удалении отслоившегося эпидермиса.

При подногтевом панариции могут выполнить клиновидную резекцию (удаление тканей путем выполнения разреза в форме клина) ногтевой пластины, которая отслоилась из-за гнойного процесса. Эта зона разреза может распространяться до самого ногтевого ложа.

Костный панариций требует выполнения секвестрэктомии. При такой операции нежизнеспособные ткани иссекают, а надкостницу сохраняют. Затем следует кюретаж (выскабливание), дренирование, антибиотикотерапия  Источник:
Выбор тактики лечения тяжелых форм панариция: особенности анестезии и хирургических методов лечения. Гудантов Р.Б., Моисеев Д.Н., Колодкин Б.Б., Ким Д.Ю., Кондаков Е.В., Карпов Н.А. Госпитальная медицина: наука и практика. 2020. Том 1. №4. с.28-32.